Gerenciamento de eventos adversos

O gerenciamento de eventos adversos numa instituição de saúde constitui-se de uma atividade ligada à cultura de segurança, a qual possibilita e  propicia reflexões, análise e aprendizado com as falhas e a prevenção de outros eventos. Destacamos aqui o papel do Núcleo de Segurança do Paciente como a base deste gerenciamento de eventos adversos e interlocutor com os envolvidos à assistência em saúde. Para um bom gerenciamento, devemos ter como base as seguintes prerrogativas:

• identificar o evento adverso e classificá-lo
• notificar o evento adverso (tanto internamente como externamente)
• investigação das causas/fatores, envolvendo todos da equipe
• desenvolvimento de intervenções/planos de ação para interferir nos fatores causais para melhoria dos processos
• concluir a investigação e elaborar relatórios
• acompanhar a implantação das melhorias sugeridas

 

Ferramentas para a Gestão de risco

Quando falamos da segurança do paciente e da gestão de risco, temos um universo de conceitos, ferramentas, técnicas e condutas a serem aplicadas. Entretanto, abordaremos aqui algumas das ferramentas mais utilizadas nesta área, a citar:

• Brainstorming
• Bow tie
• Diagrama de causa e efeito
• Análise do modo e efeito de falha (FMEA)

O que é o Brainstorming

O Brainstorming ou chuva/tempestade de ideias é uma técnica bem dinamizada a qual envolve mais pessoas ou grupo, estimulando assim a criatividade e dando voz a cada membro. Esta técnica foi criada por Alex Osborn e é considerada uma ótima ferramenta na gestão de risco, seja para identificar, analisar ou intervir nos riscos, sendo de fácil execução.

Para o autor, o Braistorming possui 4 regras que devem ser seguidas para otimizar os resultados: não criticar as ideias quando as mesmas estiverem sendo elaboradas e expostas, buscar o máximo de ideias possíveis, estimular criatividade e liberdade dos participantes e combinação de ideias. Vale ressaltar que esta geração de ideias deve sempre ser acompanhada por um objetivo proposto sólido e bem definido.

O que é o Bow tie

O Bow tie ou gravata borboleta é um desenho esquemático que permite a visualização de mapeamento e avaliação de riscos. Segundo o caderno 07 de Gestão de Riscos e Investigação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde da Anvisa (2017),

O que é a análise do modo e efeito de falha – FMEA

A análise do modo e efeito da falha do inglês Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), tem como objetivo reduzir a possibilidade de ocorrência de eventos adversos para os pacientes no futuro. Para isso, é feita a identificação de
condições de risco, os possíveis efeitos que poderão acontecer em virtude do erro e as recomendações de medidas corretivas e melhorias necessárias para prevenir e eliminar as falhas.

O que é a diagrama de causa e efeito

O diagrama de causa e efeito ou Diagrama de Ishikawa ou Espinha-de Peixe é a ferramenta mais conhecida quando falamos de gerenciamento de risco. Este diagrama traz a relação entre um efeito (incidente de segurança do paciente) e suas causas potenciais (ou fatores contribuintes) e consiste basicamente de um brainstorming estruturado e por blocos, seguido de uma apresentação gráfica dos seus resultados (espinha de peixe).

Referência: Caderno 07 – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde: Gestão de Riscos e Investigação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde da Anvisa (2017)