Registro das ações de Enfermagem em prontuários

Prontuário do Paciente e a legislação

O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano da Enfermagem. Dessa maneira, é essencial o profissional conhecer a responsabilidade legal que há envolvendo o registro das informações, fato este descrito no Código de Ética.

De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002 em seu Art. 1º, define o prontuário médico como: “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, comunicação entre equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” , sendo obrigatória a criação de uma Comissão de Revisão de Prontuário nas instituições de saúde.

Já a Resolução CFM nº 1.639/2002, em seu Artigo 4°, estabelece que o prazo mínimo a partir do último registro para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel é de 20 anos. Em contrapartida, a Resolução CFM nº 1.821/2007 considera e aprova as normas no que refere à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel.

Destaque ainda para as características dos prontuário e seus respectivos dados, os quais pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações.

Resolução COFEN nº 429 de maio de 2012

Nesta resolução, há a disposição sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte (tradicional ou eletrônico).

No Art.1º, destaque para a responsabilidade e dever dos profissionais em registrar no prontuário as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, premissas complementadas no Art.2º, onde é citado que deve-se registrar:

• um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou coletividade em um dado momento do processo saúde e doença;
• os diagnósticos de enfermagem;
• as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados;
• os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

Questões sobre a assinatura digital do profissional também são abordadas no documento, além do registro de informações imprescindíveis sobre as condições ambientais e recursos humanos e materiais no processo de trabalho em saúde.

É importante ressaltar que na Resolução COFEN nº 514 de maio de 2016,  há a aprovação de um Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem, o qual deve ser divulgado pelos Conselhos Regionais.

Referências: Resoluções COFEN: 429 de 2012; 514 de 2016; Resoluções CFM: 1.638 e 1639 de 2002.