Vigilância em Saúde: Dengue

Resumo Dengue

A dengue é uma doença febril aguda, presente na lista nacional de notificação, que pode apresentar um amplo espectro clínico: a maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada e uma pequena parte progride para doença grave.

A doença é causada por um vírus RNA, arbovírus do gênero Flavivirus, da família Flaviviridae. Até o ano de 2016, são conhecidos 4 sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.

A principal forma de transmissão se dá pela picada de fêmeas infectadas do mosquito Aedes. No país, o A. aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, e o A. albopictus também foi identificado em um grande número de municípios.

O período de incubação intrínseco da dengue ocorre, em média, de 5 a 6 dias, e varia de 4 a 10 dias.  Após esse período, inicia-se o período de viremia (geralmente, de 1 dia antes do aparecimento da febre até o 6º dia da doença).

O vetor pode se infectar ao picar uma pessoa virêmica. A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga).

 

Manifestações clínicas da dengue

A infecção pode ser sintomática ou assintomática. Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação. Destaque para:

Fase febril

Há febre com duração de 2 a 7 dias, geralmente alta (39 a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retrorbitária. O exantema, presente em 50% dos casos, é do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, podendo se apresentar sob outras formas, com ou sem prurido. Pode ocorrer anorexia, náuseas e vômitos, e diarreia.

Fase crítica

Esta fase pode se apresentar em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves, defervescência da febre, entre o 3º e o 7ºdia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme e/ou gravidade:

• dor abdominal intensa e contínua;
• vômito persistente;
• hipotensão postural;
• acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico);
• sangramento de mucosa;
• hepatomegalia;
• aumento progressivo do hematócito.

Os casos graves são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma. São sinais de choque: pulso rápido e fraco; diminuição da pressão arterial; extremidades frias; demora no enchimento capilar; pele úmida e pegajosa; e agitação.

Fase de recuperação

Nesta fase haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação.

 

Exames para dengue

1. Isolamento viral: é o padrão ouro e permite a identificação do sorotipo do vírus. A amostra de sangue deve ser coletada na 1ª semana da doença, durante o período de viremia, preferencialmente até o 4º dia do início dos sintoma;
2. Pesquisa de anticorpos (sorologia): se baseia na detecção de anticorpos IgM para o DENV. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se com rapidez, geralmente a partir do 5º dia do início da doença;
3. Detecção da proteína NS1 do vírus (antígeno): é um marcador de viremia e está presente no soro de pacientes infectados com o vírus da dengue durante a fase clínica inicial. Este teste apresenta alta sensibilidade (variável de acordo com o sorotipo) durante os primeiros dias da febre, sendo encontrado tanto na infecção primária quanto na secundária;
4. Detecção do genoma viral pelo método da transcrição reversa seguida da reação em cadeia
   da polimerase (RT-PCR).

 

Estadiamento da dengue – Ministério da Saúde

Grupo A

Pacientes com as seguintes características:

• casos suspeito de dengue;
• prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas;
• ausência de sinais de alarme;
• sem comorbidades, sem risco social ou condições clínicas especiais;
• devem seguir acompanhamento ambulatorial.

Grupo B

Pacientes com as seguintes características:

• casos suspeitos de dengue;
• sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva);
• ausência de sinais de alarme;
• condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes < 2 anos, gestantes, adultos > 65 anos, hipertensão ou outras doenças cardiovasculares, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimune).
• devem ter acompanhamento em unidade de saúde com leitos de observação até saírem resultados de exames e reavaliação clínica.

Grupo C

Pacientes com as seguintes características:

• caso suspeito de dengue
• presença de algum dos sinais de alarme
• devem permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização no mínimo 48 horas.
• se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D.

Grupo D

Pacientes com as seguintes características:

• caso suspeito de dengue;
• presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
• reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas, necessitando monitorização contínua.
• Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.

 

O que é a Prova do laço

A prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo.

Como fazer a prova do laço da dengue

Orientações na realização:

• verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2
• insuflar o manguito até o valor médio e manter durante 5 minutos nos adultos e 3 minutos em crianças;
• desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o nº de petéquias formadas dentro dele;
• a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças;

 

Referências:

Ministério da Saúde – Dengue: diagnóstico e manejo clínico (adulto e criança) – 5ª edição (2016) e Guia de Vigilância Epidemiológica (2017).