Como fazer uma anotação de Enfermagem
O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano dos estabelecimentos de saúde. A anotação de Enfermagem é o registro dos dados assistenciais pontuais prestados ao paciente, de forma a subsidiar um plano de cuidado para o mesmo. Ela pode ser elaborada por qualquer membro da equipe de Enfermagem. Segundo o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, de publicação do Conselho Federal de Enfermagem, há algumas itens importantes que devemos considerar na elaboração das anotações:
- As informações devem ser legíveis, claras e objetivas, mantendo uma cronologia dos eventos;
- Data, hora, assinatura e identificação;
- Não abreviar termos ou usar siglas não conhecidas na literatura ou na área da saúde;
- Ter precisão, concisão, eficácia, atualização e organização;
- Confidencialidade e ética no fluxo das informações.
Vale ressaltar que com o avanço da tecnologia, os prontuários eletrônicos otimizam o processo. Entretanto, independente do modelo utilizado no estabelecimento de saúde (tradicional-escrito ou eletrônico), o dever e a responsabilidade da equipe de Enfermagem no registro das ações se mantém, considerando as bases legais éticas (legislações, resoluções de conselhos de classe).
As principais situações as quais devem compor a anotação de Enfermagem incluem:
- Admissão, alta ou transferência de pacientes
- Administração de medicamentos
- Cuidados realizados no pré, intra e pós operatório
- Aspiração
- Retirada de pontos
- Acessos venosos
- Mudanças de decúbito
- Auxílio nas dietas
- Cuidados nos drenos e outros dispositivos
- Higiene e conforto
- Coleta de exames em geral
- Verificação de sinais vitais
- Contenção no leito
- Ordenha mamária
- Controle da dor
- Balanço hídrico
- Realização de curativos
- Entre outros
Referências: Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem – COFEN.
Enfermeira, Mestre em Educação e Docente de Enfermagem. Possui especialização em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar e experiência nos temas: CCIH, Gestão da Qualidade, Epidemiologia, Educação Permanente em Saúde e Segurança do Paciente.
Muito bom!