Como fazer uma anotação de Enfermagem

Como fazer uma anotação de Enfermagem

O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano dos estabelecimentos de saúde. A anotação de Enfermagem é o registro dos dados assistenciais pontuais prestados ao paciente, de forma a subsidiar um plano de cuidado para o mesmo. Ela pode ser elaborada por qualquer membro da equipe de Enfermagem. Segundo o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, de publicação do Conselho Federal de Enfermagem, há algumas itens importantes que devemos considerar na elaboração das anotações:

1. As informações devem ser legíveis, claras e objetivas, mantendo uma cronologia dos eventos;
2. Data, hora, assinatura e identificação;
3. Não abreviar termos ou usar siglas não conhecidas na literatura ou na área da saúde;
4. Ter precisão, concisão, eficácia, atualização e organização;
5. Confidencialidade e ética no fluxo das informações.

Vale ressaltar que com o avanço da tecnologia, os prontuários eletrônicos otimizam o processo. Entretanto, independente do modelo utilizado no estabelecimento de saúde (tradicional-escrito ou eletrônico), o dever e a responsabilidade da equipe de Enfermagem no registro das ações se mantém, considerando as bases legais éticas (legislações, resoluções de conselhos de classe).

As principais situações as quais devem compor a anotação de Enfermagem incluem:

• Admissão, alta ou transferência de pacientes
• Administração de medicamentos
• Cuidados realizados no pré, intra e pós operatório
• Aspiração
• Retirada de pontos
• Acessos venosos
• Mudanças de decúbito
• Auxílio nas dietas
• Cuidados nos drenos e outros dispositivos
• Higiene e conforto
• Coleta de exames em geral
• Verificação de sinais vitais
• Contenção no leito
• Ordenha mamária
• Controle da dor
• Balanço hídrico
• Realização de curativos
• Entre outros

Referências: Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem – COFEN.