Como fazer uma anotação de Enfermagem

Como fazer anotação de Enfermagem

Como fazer uma anotação de Enfermagem

O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano dos estabelecimentos de saúde. A anotação de Enfermagem é o registro dos dados assistenciais pontuais prestados ao paciente, de forma a subsidiar um plano de cuidado para o mesmo. Ela pode ser elaborada por qualquer membro da equipe de Enfermagem. Segundo o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, de publicação do Conselho Federal de Enfermagem, há algumas itens importantes que devemos considerar na elaboração das anotações:

  1. As informações devem ser legíveis, claras e objetivas, mantendo uma cronologia dos eventos;
  2. Data, hora, assinatura e identificação;
  3. Não abreviar termos ou usar siglas não conhecidas na literatura ou na área da saúde;
  4. Ter precisão, concisão, eficácia, atualização e organização;
  5. Confidencialidade e ética no fluxo das informações.

Vale ressaltar que com o avanço da tecnologia, os prontuários eletrônicos otimizam o processo. Entretanto, independente do modelo utilizado no estabelecimento de saúde (tradicional-escrito ou eletrônico), o dever e a responsabilidade da equipe de Enfermagem no registro das ações se mantém, considerando as bases legais éticas (legislações, resoluções de conselhos de classe).

As principais situações as quais devem compor a anotação de Enfermagem incluem:

  • Admissão, alta ou transferência de pacientes
  • Administração de medicamentos
  • Cuidados realizados no pré, intra e pós operatório
  • Aspiração
  • Retirada de pontos
  • Acessos venosos
  • Mudanças de decúbito
  • Auxílio nas dietas
  • Cuidados nos drenos e outros dispositivos
  • Higiene e conforto
  • Coleta de exames em geral
  • Verificação de sinais vitais
  • Contenção no leito
  • Ordenha mamária
  • Controle da dor
  • Balanço hídrico
  • Realização de curativos
  • Entre outros

Referências: Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem – COFEN.

1 comentário em “Como fazer uma anotação de Enfermagem”

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *