O registro das ações assistenciais em prontuário de pacientes está no cotidiano da Enfermagem. Dessa maneira, é essencial o profissional conhecer a responsabilidade legal que há envolvendo o registro das informações, fato este descrito no Código de Ética.
De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002 em seu Art. 1º, define o prontuário médico como: “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, comunicação entre equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo” , sendo obrigatória a criação de uma Comissão de Revisão de Prontuário nas instituições de saúde.
Já a Resolução CFM nº 1.639/2002, em seu Artigo 4°, estabelece que o prazo mínimo a partir do último registro para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel é de 20 anos. Em contrapartida, a Resolução CFM nº 1.821/2007 considera e aprova as normas no que refere à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel.
Destaque ainda para as características dos prontuário e seus respectivos dados, os quais pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações.
Nesta resolução, há a disposição sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte (tradicional ou eletrônico).
No Art.1º, destaque para a responsabilidade e dever dos profissionais em registrar no prontuário as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, premissas complementadas no Art.2º, onde é citado que deve-se registrar:
Questões sobre a assinatura digital do profissional também são abordadas no documento, além do registro de informações imprescindíveis sobre as condições ambientais e recursos humanos e materiais no processo de trabalho em saúde.
É importante ressaltar que na Resolução COFEN nº 514 de maio de 2016, há a aprovação de um Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem, o qual deve ser divulgado pelos Conselhos Regionais.
Referências: Resoluções COFEN: 429 de 2012; 514 de 2016; Resoluções CFM: 1.638 e 1639 de 2002.
Enfermeira, Mestre em Educação e Docente de Enfermagem. Possui especialização em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar e experiência nos temas: CCIH, Gestão da Qualidade, Epidemiologia, Educação Permanente em Saúde e Segurança do Paciente.
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Bom dia,
Tenho uma dúvida e não sei se você poderia me esclarecer, o prontuário eletrônico quando não tem assinatura eletrônica dos profissionais, e necessário todo atendimento mesmo sendo por telemedicina ser impresso? e colocar no prontuário do paciente?
Obrigada.